Šta zakonsko zdravstveno osiguranje u Njemačkoj pokriva kod stomatologa

Zakonsko zdravstveno osiguranje u Njemačkoj (Gesetzliche Krankenversicherung - GKV) pruža širok spektar stomatološke zaštite, ali po tačno definisanim zakonskim pravilima. Prema petoj knjizi Socijalnog zakonika (§ 12 SGB V), medicinske usluge moraju biti "svrsishodne, ekonomične i neophodne", što znači da osiguranje pokriva funkcionalna medicinska rješenja, dok modernije estetske zahvate pacijent djelimično ili u cjelosti plaća sam.

Usluge koje su u potpunosti pokrivene (100% na teret osiguranja)

Uz predočenje zdravstvene kartice (eGK), sljedeće usluge su za osiguranike besplatne:

• Redovni kontrolni pregledi: Dva puta godišnje za odrasle osobe.
• Skidanje kamenca: Jedno uklanjanje zubnog kamenca (Zahnsteinentfernung) po kalendarskoj godini.
• Dijagnostika parodontitisa: Mjerenje dubine zubnih džepova (PSI indeks) jednom u dvije godine, kao i sistematsko liječenje parodontitisa ukoliko je dijagnostikovano.
• Rendgensko snimanje: Pojedinačni snimci zuba ili ortopanski snimak kada postoji medicinska opravdanost.
• Standardne plombe: Za prednje zube (od trojke do trojke) osiguranje pokriva estetske kompozitne ispune u boji zuba. Za bočne zube pokrivaju se funkcionalni osnovni materijali.
• Liječenje korijenskog kanala (Endodoncija): Pokriveno je ukoliko stomatolog procijeni da zub ima realne šanse za dugotrajno očuvanje i ukoliko se njime zatvara zubni niz.
• Vađenje zuba i hirurgija: Ekstrakcija zuba, hirurško vađenje impaktiranih umnjaka i resekcija korijena.
• Standardna anestezija: Lokalna injekcija protiv bolova tokom popravke ili vađenja zuba.

Usluge koje zahtijevaju doplatu pacijenta (Mehrkosten / Privatleistung)

Kada pacijent želi tretman iznad osnovnog zakonskog standarda, stomatolog je dužan sklopiti pisani sporazum o dodatnim troškovima (Mehrkostenvereinbarung):

• Višeslojni kompozitni ispuni na kutnjacima: Ako na kutnjacima želite visokokvalitetne bijele plombe umjesto osnovnih materijala, osiguranje pokriva iznos standardnog punjenja, a vi doplaćujete razliku (obično 30 do 90 eura po zubu).
• Profesionalno čišćenje zuba (PZR): Smatra se individualnom uslugom (IGeL) i košta između 80 i 150 eura. Ipak, mnoge kase refundiraju dio ili puni iznos kroz svoje programe lojalnosti.
• Keramički inleji i onleji: Koštaju od 300 do 700 eura po zubu, a osiguranje pokriva samo vrijednost standardne plombe.
• Posebne metode anestezije: Svjesna sedacija (azot-oksidul / plin za smijanje) ili opšta anestezija na lični zahtjev bez medicinske indikacije plaćaju se privatno (100 do 350 eura).

Pokriće za krunice, mostove i proteze (Zahnersatz)

Kod protetike se primjenjuje sistem fiksnih subvencija (Festzuschuss): - Zdravstvena kasa utvrđuje iznos standardne terapije (Regelversorgung) i isplaćuje 60% tog iznosa. - Uz redovno vođenu knjižicu pregleda (Bonusheft), doprinos se povećava na 70% (nakon 5 godina) ili 75% (nakon 10 godina). - Pacijent snosi preostali dio troškova, kao i cjelokupnu razliku ukoliko umjesto metalne krunice izabere cirkon-keramiku ili zubni implantat.

Zaštita za niska primanja (Härtefallregelung)

Za osiguranike čiji su mjesečni prihodi ispod propisane granice socijalnog minimuma, zdravstvena kasa preuzima 100% troškova standardne terapije (Regelversorgung), čime osnovne krunice, mostovi i proteze za ove kategorije građana postaju potpuno besplatni.